完全性左束支传导阻滞的心电向量图表现

很多同道认为心电向量图非常难学，不容易掌握。但它在很多方面，能给心电图提供一些很有价值的东西，所以值得掌握。

完全性左束支阻滞（CLBBB）临床并不少见，90%者有器质性心脏病基础，10%无临床背景的为特发性CLBBB。心电图表现特点（见下图）：

• QRS波群时间增宽（>120ms）。多在150ms~160ms以上时心电图特征才能充分表现；
• QRS波峰时间（RWPT）延长（>40~50ms）：在V5、V6或R波向上的肢体导联测量，或R波顶顿挫或切迹；
• 特征性QRS波群改变：V1导联呈rS或QS型，V5、V6导联呈R型，无q波（s波也较少）；
• 继发性ST-T异常。

本例CLBBB图形迟钝，不能用典型（主干型）CLBBB来解释，有周围型CLBBB的嫌疑，还伴有电轴左偏，提示心室除极的最后部位不是在左室侧壁而是前壁。

下面我们一起来认识下，CLBBB的心电向量图（VCG）是怎么表现的。

今天给大家介绍的是一种非常简单的方法：3D-VCG环境下CLBBB的表现（见下图B）。“3D”也就是立体或三维坐标的意思，特点是只需看一个QRS-T向量环体组合就行（而心电图需看12个导联、平面向量图需看至少2个面）。为便于大家的理解，同时附正常QRS-T（A）和室性早搏（C）的图形做对照。图中大的环体为QRS环（心室除极），小的环体为T环（心室复极），为一个心搏的QRS-T段连续在空间坐标系上以点作图获得，切除与本讨论内容无关的P波段。

先看LBBB（上图B）和正常（A）对照：

• QRS波群时间增宽>120ms：QRS环体的泪点，CLBBB较正常QRS要密集的多（仪器自动测算并给出）；
• QRS环体运行最慢（泪点小而致密）部位在QRS环体的中段（蓝箭头所指处）；
• T环指向与QRS环相反，为继发性ST-T改变。

3D-VCG直接给出的信息是：CLBBB的QRS整体泪点密集，运行缓慢以中段为著，其次末段；T环背向QRS环主体为继发性改变。

再看室性早搏（上图C）和LBBB（B）和正常（A）对照：

（1）QRS波群时间增宽>120ms：QRS环体的泪点，室早较正常QRS也显得要密集；

（2）QRS环体运行的泪点小而致密部位在QRS环体的离心支（也叫初段，蓝箭头所指处）；

（3）T环指向与QRS环相反，为继发性ST-T改变。

3D-VCG直接给出的信息是：室早的QRS离心支泪点密集，提示运行缓慢，回心支速度接近正常。这就是为什么在宽QRS心动过速鉴别诊断时，检测R波峰时间（RWPT）和心室起始/终末除极速率（Vi/Vt）比值等指标的原因所在；T环背向QRS环主体也为继发性改变。

今天的讨论内容就到这里，谢谢大家。

（作者：于小林教授——邦健安心网特邀嘉宾，如需转载文章请署名作者及内容出自邦健安心网）