心房扑颤动酷似高侧壁心肌梗死

正确的心电图分析和报告，除了扎实的理论基本功个丰富的临床资料外，识图也是必不可少的技能之一。

【临床背景】

男性，71岁，突然心慌、心前区不适4小时。10年前因“急性心肌梗死”住院并接受PCI手术。5年前患“直肠癌”接受手术及放疗、化疗。

下面是患者的标准12导联体表心电图。

图1

图2

【主要心电图特点】

图1：各导联P波消失，代以不规则的“f”波，RR间期绝对不等。“f”波呈阶段性粗大，在Ⅰ Ⅱ Ⅲ导联清楚。心房律300~520bpm，平均心室率86bpm，长RR间期<1200ms。QRS时间111ms，平均心电轴右偏（109^o），胸前V1~V4导联r波微小，其中V2~V4导联呈现r波逆递增，V4导联见q波；V1 V2导联ST段抬高（<0.2mV），伴T波直立或正负双向，Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVF V5及V6导联ST段压低，T波倒置。

图2：为连续描记的长Ⅱ导联心电图。房性异位波（f）阶段性增粗-变细；可见提前出现的宽大畸形QRS波群，其后有代偿样间歇。

【心电图报告】

（1）心房扑颤动，（2）室性早搏，（3）陈旧性前壁心肌梗死，（4）ST-T异常。

【说说知识点】

（1）胸前导联r波递增不良的心电图现象，最常见的原因就是前壁心肌梗死。由于未梗死的室间隔向量存在，因此可不出现坏死Q波。在右胸导联r波微小的基础上，排序在后导联上出现r波幅小于排列在前导联r波幅的现象为胸导联r波逆递增。

（2）本例Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVF导联采样段正值心房扑动波。相对规律的心房扑动波与QRS波连续叠加，造成QRS波初始酷似心室预激的形态，对映在I、aVL导联上又酷似高侧壁心肌梗死，很容易造成误诊。（1）在长Ⅱ导的房波纤细段，“心室预激”征不再显现，（2）V6导联无q波，与Ⅰ、aVL导联所表现的图形不匹配，可给鉴别诊断提供重要的依据。

今天的讨论内容就到这里，谢谢大家。

（作者：于小林教授——邦健安心网特邀嘉宾，如需转载文章请署名作者及内容出自邦健安心网）